Qu’acteurs et intérêts publics et qu’acteurs et intérêts privés se confondent aujourd’hui est devenu si évident aux yeux même de ceux qui ont en charge le respect du droit républicain, qu’une autorité administrative comme la CADA⁽¹⁾ peut donner raison au gouvernement de refuser la communication du contrat le liant à ses fournisseurs de masques chirurgicaux chinois, au nom du « secret des affaires », comme si les opérations réalisées dans le cadre de la gestion de la crise sanitaire par l’état étaient des opérations à caractère commercial et donc ayant une valeur marchande comme telle.

Bien peu de choses cependant à côté de l’influence des laboratoires et producteurs de médicaments sur la recherche publique-privée dans ce domaine, sur les autorisations de mise sur le marché et d’une manière générale sur toutes les décisions des pouvoirs publics pouvant affecter leur business.

Le lobbyisme de Big Pharma

Une dizaine de ces entreprises⁽²⁾ avec une capitalisation boursière globale de l’ordre de 1000 Md$ font partie, au côté des géants du pétrole et de l’automobile, plus récemment du numérique, de la centaine de multinationales qui dominent le commerce mondial. Le système des brevets leur assurant un quasi-monopole dans des domaines aussi sensibles que celui de la santé, leur procurent des bénéfices et des dividendes très confortables.

Avec un actionnariat largement dominé par des fonds de pensions et sociétés de placement⁽³⁾, elles vivent en symbiose avec Wall Street. Le poids de ces « investisseurs » explique que les cours boursiers et leurs variations aient autant d’importance que leurs bénéfices et les dividendes qu’elles peuvent distribuer.

Un business boosté par quelque 80 médicaments – véritables « pompes à cash » – en plein expansion : +43% en dix ans⁽⁴⁾.

D’origines diverses les propriétaires de ces firmes sont surtout étasuniens.

Ainsi le capital de Sanofi, ex-entreprise publique, qui passe pour française, est-il détenu à 16,2% par des institutionnels français, à 9,3% par L’Oréal seulement, contre 61,3% par des institutionnels étrangers. Au cas où on en douterait, les dernières déclarations du directeur général de Sanofi, prévenant que quand le groupe disposera d’un vaccin contre la Covid-19 il sera d’abord destiné aux USA,⁽⁵⁾ nous rappelleraient qui mène le bal.

Outre les armes politiques dont « big pharma » peut disposer comme toutes les entreprises multinationales⁽⁶⁾ – chantage à l’emploi ou inversement à la notoriété liée à la recherche – le pouvoir d’influence des laboratoires pharmaceutiques a été conforté par un long travail de pénétration du milieu médical et de la bureaucratie, mêlant corruption et trafic d’influence. Un travail d’autant plus efficace qu’il ne se contente pas d’enrichir ceux qu’il touche mais qu’il leur fournit des réponses toutes prêtes aux problèmes dont ils ont la charge en tant qu’acteurs publics. Ainsi fonctionne l’Etat collusif qui se paralyse lui-même.

Comme pour tous les lobbys, le but n’est pas seulement d’obtenir des autorisations et des avantages mais d’imposer la norme qui avantage. Analysant la pratique des lobbyistes opérant au niveau de l’EU, Sylvain Laurens note qu’il ne s’agit pas seulement d’obtenir un avantage de compétitivité mais de « transformer les règles du jeu du marché pour qu’elles tournent à votre avantage ».

« Le bon lobbyiste, c’est celui qui va faire produire par l’administration bruxelloise la norme de demain » et qui comme par hasard le favorisera !⁽⁷⁾

C’est ce qui s’est passé pour la recherche sur les médicaments : la seule méthode de validation désormais reconnue est « l’essai randomisé » ou « essai contrôlé aléatoire ». Les « essais thérapeutiques » se trouvent ainsi relégués au second rang alors que ce sont à la fois les plus pratiqués, ceux qui historiquement on aboutit au plus grand nombre de découvertes et accessoirement dont les patients ont une chance de retirer avantage.

La méthodologie des essais randomisés prévoyant la définition de paramètres quantitatifs, « représentatifs » de l’état du malade dont l’évolution permettra de démonter l’efficacité du traitement administré, toutes les manipulations sont permises⁽⁸⁾.

Or, observe le professeur Jean Roudier⁽⁹⁾ : « Depuis une trentaine d’années, l’industrie pharmaceutique a infiltré le milieu des médecins universitaires en leur faisant réaliser des essais de médicaments. »

« Les médecins qui participent aux essais sont des exécutants rémunérés. Ils suivent un protocole rigide, conçu par l’industriel qui finance l’essai et qui paye (habituellement dans un créneau de 1 000 à 3 000 euros par patient inclus) le médecin qui inclut des patients dans l’essai. »

Pas étonnant donc que beaucoup de médecins limitent leurs « recherches » à cette activité rémunératrice et promotionnelle.

« Au fil des années, j’ai vu l’industrie pharmaceutique prendre, avec beaucoup de finesse, le contrôle de la médecine universitaire. Elle a fait la carrière de jeunes médecins en les faisant parler dans les congrès qu’elle finance, en les faisant publier, en les faisant connaître. Elle a réussi à remplacer les médecins chercheurs par des médecins « essayistes » et fiers de l’être ! Ces « essayistes » arrivent, avec le temps, à représenter leur spécialité et à passer pour des interlocuteurs compétents, des « Experts ». En réalité, ce sont des « Key Opinion Leaders », le terme utilisé par l’industrie pour désigner ses influenceurs ».

Pas étonnant non plus, « le financement par les laboratoires pharmaceutiques représentant un financement comparable au budget de l’INSERM⁽¹⁰⁾ », si les heureux bénéficiaires ont quelques difficultés à ne pas défendre les produits de leurs mécènes. Comme le montre le tableau ci-dessous, il y a une corrélation entre le volume des prises de positions de spécialistes universitaires des maladies infectieuses pour ou contre l’usage de l’hydroxychloroquine ou de la chloroquine dans le traitement de la Covid-19, et les avantages financiers dont ils ont bénéficié de la part de Gilead Sciences.

Les média, étant évidemment l’outil le meilleur pour façonner l’opinion, « big pharma » ne saurait l’oublier et d’autant moins qu’ils ont des actionnaires communs.

Le lancement d’un médicament prometteur n’est qu’accessoirement une question de sécurité sanitaire, c’est d’abord une opération financière. Les financements croisés étant la règle pour les multinationales, quelle que soit leur activité principale, être actionnaire d’une machine à influencer est évidemment particulièrement intéressant.

Rien d’étonnant donc que BFM TV qui a mené campagne contre le traitement proposé par l’IHU marseillais ait des actionnaires communs avec Gidead : Vanguard, Capital research & Management co (global investors), Capital research & Management co.

A l’occasion de la sortie de l’article du Lancet – référence mondiale en matière de presse médicale – il apparaîtra que cette presse professionnelle est largement financée par les laboratoires pharmaceutiques elle aussi.

Mais, ce qui sépare Didier Raoult de la galaxie des petits et grands obligés de « big pharma » n’est pas seulement la définition du meilleur traitement de la Covid-19, c’est aussi l’objectif de la recherche médicale. « Ce n’est pas un conflit médecin contre chercheurs, mais plutôt médecin chercheur fondamentaliste contre médecins chercheurs… de capitaux⁽¹¹⁾ ».

Un ovni dans la galaxie Gilead-Sciences

Pour l’industrie du médicament spécialisée dans les maladies infectieuses, une nouvelle pandémie est une bénédiction. L’évolution du cours de l’action Gilead- Sciences au premier semestre 2020 le montre.

Cours de l’action Gidead en $ : 63$ en janvier, 74 $ mi- juin avec un pic de 83$ en avril.

Dès qu’il devint certain que l’épidémie nouvelle dépasserait les frontières chinoises, début janvier 2020, l’ascension de l’action de Gilead a commencé pour atteindre son maximum en avril-mai 2020 (+32% par rapport à janvier). C’est le moment où les chances pour son médicament phare, le remdesivir, d’être le premier antiviral contre la Covid-19 à pouvoir être commercialisé deviennent maximales, le moment aussi où le tir de barrage médiatique et bureaucratique contre son concurrent potentiel – l’association hydroxycloroquineazithromycine – proposée par Didier Raoult s’emballe.

Si le feuilleton de cette bataille entre les conceptions mercantile et humaniste de la médecine, transformée par les médias mainstream en croisade contre le populisme, est sans grand intérêt, le parallélisme d’attitude des autorités sanitaires françaises et des obligés médicaux de Gilead-Sciences a de quoi surprendre.

Ainsi, dès le 1er mars le directeur général de l’AP-HP, Martin Hirsch déclare que le traitement proposé par le professeur Raoult ne servait à rien et qu’il était même dangereux. Prenant rang, il annoncera le 27 avril, qu’une étude des hôpitaux parisiens (non randomisée) montre qu’un antiviral autre que l’hydroxycloroquine, le tocilizumab, aurait des effets positifs dans les cas sévères.

Le 5 mars 2020, « l’effet Raoult » commençant à exaspérer l’Etablissement, le Conseil de la santé publique, émanation de la Direction générale de la Santé – passant sous silence les résultats de l’IHU Méditerranée infection dans le traitement des malades hospitalisés -, proclame qu’à ce jour, aucun essai clinique standard n’avait démontré l’efficacité et la sécurité d’un traitement de la covid19. Bonne âme, il ajoutait cependant que si on ne voulait pas totalement baisser les bras « le traitement spécifique à privilégier selon une approche compassionnelle est le remdesivir », produit dont l’efficacité réelle dans le traitement de la convid19 était encore moins prouvée.

Poursuivant sa politique de mise à l’écart des généralistes dans la lutte contre la pandémie, le 25 mars 2020, le ministre de la santé, après avis du haut conseil de la santé publique, interdit par décret la vente de la chloroquine au public dans les officines. Elle est désormais réservée aux établissements de santé et à leurs pharmacies seules habitées à délivrer le produit au détail au public pour le traitement d’autres maladies que la Covid-19 ! A part ça, une décision qui ne vise personne en particulier !

En avril, le décret étant contourné par trop de praticiens, le Conseil National de l’Ordre des médecins rappellera à l’ordre les contrevenants, les menaçant de sanctions.

En réponse, un comité de plus de 1 200 médecins réclame la liberté de prescrire.

Si la publication de multiples essais « prouvant » l’inefficacité ou la nocivité de l’hydroxychloroquine – essais dont aucun ne respecte les principes méthodologiques qu’on reproche à Didier Raoult de ne pas respecter, font régulièrement la Une, il faut attendre le 22 mai et la publication d’un article bidonné du Lancet très hostile à l’hydroxychloroquine dans le traitement de la covid19, pour que la campagne s’emballe.

L’OMS annonce immédiatement l’arrêt des essais cliniques sur l’hydroxtchloroquine qu’elle avait précédemment lancés, avant de revenir sur sa décision lorsque la manipulation des auteurs de l’article deviendra évidente.

En France, sur l’air de « on vous l’avait bien dit », les média s’en donnent à cœur joie. Apparemment pressé lui aussi, sans attendre la fin de la mascarade, le ministre de la Santé annonce dès le 23 mai que « suite à la publication dans The Lancet d’une étude alertant sur l’inefficacité et les risques de certains traitements du COVID-19 dont l’hydroxychloroquine, (il a) saisi le HCP pour qu’il l’analyse et propose sous 48h une révision des règles dérogatoires de prescription ». Le 26 mai c’est au tour de l’agence du médicament d’annoncer la suspension, en France, des essais cliniques avec l’hydroxychloroquine⁽¹²⁾.

La fin de la pièce est connue, devant les protestations de nombreux infectiologues de renommée mondiale, le 4 juin, trois des quatre auteurs de l’article se rétractent au motif qu’ils ne pouvaient plus se « porter garants de la véracité des sources des données primaires » Des données récoltées par la société américaine Surgisphere, dirigée par le quatrième auteur de l’étude ! La rédaction du Lancet, elle-même, fait amende honorable.

Ce qui n’empêchera pas, REACTing, comme on l’a vu, d’annoncer le 18 juin que l’hydroxychlorochine ne sera plus testée dans le cadre du projet européen « Discovery ».

Encore un exploit à mettre au crédit de l’UE, beaucoup moins exigeante comme on va le voir envers le remdesivir.

Pourtant, les dernières études de Didier Raoult portant sur 3737 malades traités selon son protocole font apparaître un taux de mortalité le plus bas du monde sans accidents cardiaques. Des données publiées par AP-HP, peu soupçonnable de favoritisme envers Didier Raoult montrent par ailleurs que le traitement raccourcit les durées d’hospitalisation.

Pendant ce temps, le rouleau compresseur Gilead-Sciences avance. Aux USA, le remdesivir homologué en un temps record par la Food and Drug Association (FDA) et salué par Donald Trump qui avait pourtant semblé lui préférer, un mois plus tôt, l’hydroxychloroquine⁽¹³⁾. Une homologation valant autorisation d’utilisation en injection sans avoir à passer par la case essai clinique.

Fin juin, l’Agence européenne des médicaments recommande d’autoriser la mise sur le marché du remdesivir. Peu importe donc ses effets indésirables fréquents, le peu d’effets réels à en attendre sur la mortalité du Covid-19⁽¹⁴⁾ , son prix élevé et le fait qu’il ne soit utilisable que par voie d’injection à l’hôpital.

POUR CONCLURE

Qu’un pays comme la France qui jouissait, il n’y a pas si longtemps encore d’une réputation prestigieuse en matière médicale, pour la qualité de son système de soins et la créativité de sa recherche, se révèle à ce point incapable de faire face à une épidémie qui jusque- là ne semble pas devoir provoquer une surmortalité plus importante que beaucoup d’autres du même type dans le passé, a été une mauvaise surprise pour beaucoup de Français. Que ce pays se soit ainsi volontairement désarmé et laissé ligoter par les intérêts mercantiles et corporatistes au point de perdre toute réactivité face au danger, en sera une autre.

Renonçant à toute stratégie médicale offensive de lutte contre la pandémie, laissant les médecins et les personnels soignants se débrouiller avec les moyens du bord, le Gouvernement se limitera à une gestion bureaucratique et policière, au fil de l’eau, de la crise, avec les résultats calamiteux que l’on sait.

Le gros de la bourrasque passé, le temps de tirer les leçons de cet échec viendra-t-il ? Peut- être, mais qui les tirera ? Certainement pas des équipes gouvernementales. De ceux qui aspirent à changer de place au jeu des chaises musicales du pouvoir. A en juger par leurs propositions routinières on se prend à en douter. Le délabrement du système hospitalier français et l’affaissement de l’organisation des soins en général sont, en effet, le résultat d’une politique assidûment poursuivie ces vingt dernières années, menée au nom des mêmes principes quelles qu’aient été les coalitions au pouvoir.

S’il est vrai que Roseline Bachelot confrontée à la pandémie de grippe H1N1 avait mis en place toute une organisation permettant le stockage de masques et du matériel nécessaire en cas d’épidémie, acheté un grand nombre de vaccins et lancé une campagne de vaccination, on lui doit en même temps la loi HPST et la généralisation de la tarification à l’acte, toutes deux procédant de la même inspiration libérale. S’il est vrai aussi que le procès qui lui fut fait pour avoir dépensé inconsidérément l’argent public par excès de précaution, l’épidémie de grippe n’étant pas au rendez-vous, est parfaitement inique du point de vue du bon sens, il ne fait qu’appliquer les tables de la loi du management libéral court-termiste. Table de la loi dont il est plus aisé de déplorer les conséquences que de la briser, ce qui serait remettre en cause un système qu’on entend avant tout perpétuer.

Il y a donc fort à craindre que la crise sanitaire laisse derrière elle plus d’angoisse que de lucidité. A moins que cette « étrange défaite » pour reprendre le titre du livre de Marc Bloch que l’on semble redécouvrir aujourd’hui, ne soit l’occasion de revisiter la « démocratie libérale » française telle qu’elle est, ni démocratique mais oligarchique, ni libérale mais oligopolistique et corporatiste.

Références

⁽¹⁾ Commission d’accès aux documents administratifs à l’occasion d’une demande d’avis de Médiapart le 12/06/2020.

⁽²⁾ Capitalisation boursière des principales entreprises en 2018 ; Johnson & Johnson (355 Md$), Pfizer (196 Md$), Novartis (198 Md$) ; Sanofi (102 Md$), Gilead dont la capitalisation atteindra 120 Md$ au 2ème trimestre 2020.

⁽³⁾ Les deux plus importants étant BlackRock – dont le patron Larry Fink est un hôte régulier de l’Elysée – et Wanguard.

⁽⁴⁾ Selon Bastamag depuis 1990, le chiffre d’affaires des laboratoires a globalement été multiplié par 6, leur bénéfice par 5, et leurs dividendes par 12.

⁽⁵⁾ Le Monde 14/05/2020.

⁽⁶⁾ D’où les aides financières de tous ordres, aides à la recherche, réductions d’impôts, apport en capital, dans le cas de Sanofi, etc. dont elles bénéficient, sans parler de la rente procurée par l’Assurance maladie.

⁽⁷⁾  Sylvain Laurens est l’auteur de « Les courtiers du capital » (Agone). Les citations sont extraites de son audition au Sénat dans le cadre de la commission d’enquête sur les mutations de la haute fonction publique (N°16 2018-2019).

⁽⁸⁾ Un choix qui peut, en effet, réserver des surprises. Ainsi, en pleine bataille hydroxycloroquine/remdesivir, un mystérieux « Conseil National des généralistes enseignants » émettait un avis négatif sur l’utilisation de la première pour le traitement de la Covid-19, dans la mesure où son effet positif n’était pas prouvé. Parmi les reproches adressés aux essais cliniques réalisés par l’IHU de Marseille : « Le choix d’un critère de jugement principalement biologique (charge virale), critère intermédiaire non solidement corrélé aux complications cliniques. » Refuser le niveau de la charge virale comme évaluation de l’état d’un patient ayant contracté la covid19, il faut quand même oser. A se demander ce que ces « généralistes » peuvent bien enseigner !

⁽⁹⁾  Jean Roudier qui est actuellement professeur à la faculté de médecine de Marseille a enseigné et animé des unités de recherche en France et aux USA. Blog de Laurent Mucchielli 18/04/2020 Médiapart.

^{(10 et 11)}  Didier Raoult : Réponse la Commission des affaires sociales du Sénat (mai 2020) et reprise lors de son audition par l’Assemblée nationale en juin.

⁽¹²⁾ Cette célérité tranche sur son peu d’entrain à procurer des masques au personnel soignant ,à doter les autorités sanitaires de moyens de tester.

⁽¹³⁾ Preuve accablante s’il en manquait, pour les chasseurs de sorcières populistes du caractère sulfureux du directeur de l’IHU de Marseille.

⁽¹⁴⁾ En pratique cette molécule est utilisable dans les formes tardives du Covid, quand la priorité n’est plus la charge virale maais la lutte contre l’inflammation et les thromboses.

Si le consentement à l’ordre libéral européen a privé l’état français d’armes essentielles, en choisissant de s’appuyer sur la bureaucratie et les acteurs privés faute de moyens d’agir propres, il s’est empêtré dans les coteries « public-privé » et les réseaux d’intérêts privés, perdant ce qui lui restait de ses capacités de réaction…

Bureaucratie et corporatisme à tous les étages

Le nombre de Directions, d’Autorités, d’Agences, de Centres, de Conseils plus ou moins Hauts ou scientifiques, intervenant en matière de santé est proprement ahurissant, spécialement en période de crise.

En l’espèce interviennent ou peuvent être appelés à intervenir sur une question spécifique, outre le ministre de la santé : Le Directeur général de la santé, la Direction de santé publique France, le Directeur de la haute autorité de santé, les Directeurs généraux des agences régionales de santé, les Directeurs de l’agence nationale sanitaire, la Direction de l’alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé épidémiologie-France, le Centre national de recherche scientifique en virologie moléculaire, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

S’y ajoutent : le Conseil de l’ordre des médecins, celui de l’Ordre des pharmaciens ainsi qu’un très grand nombre d’infectiologues, essentiellement parisiens membres des organismes donneurs d’avis, souvent en charge de l’édification médiatique du bon peuple.

Abondance de bien ne pouvant nuire, la pandémie de la Covid-19 amènera la création du Haut-commissariat de lutte contre les épidémies, du Haut conseil de veille sanitaire, de l’Agence nationale de sécurité et de logistique médicale, du Conseil scientifique Covid-19, et, cerise sur le gâteau, d’un éphémère coordonnateur de la stratégie nationale de déconfinement.

Seront aussi à la manœuvre, puisqu’en état d’urgence sanitaire et en guerre contre un ennemi particulièrement pernicieux : la cellule interministérielle de crise (CIC) qui mobilise plus de 40 agents des directions du ministère, professionnels de santé (médecins, pharmaciens, internes de santé publique), gestionnaires et ingénieurs, et le Secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale (SGDSN), rattaché à Matignon.

Outre le problème politique récurrent de la confusion des fonctions de chef de l’Etat et de chef du Gouvernement dans la Vème République, les défauts majeurs de cette organisation au niveau national, sont la place réduite accordée aux praticiens en activité, sa complexité et la multiplicité des pilotes dépourvus de commandes, sauf le frein.

Pas étonnant donc que pendant plusieurs mois le feuilleton des masques, des habits de protection, des tests à la disposition de tous pour les pouvoirs publics mais introuvables, même par les soignants, ait fait la « Une » des médias. Régulièrement, la captation par la douane d’une commande de masques chinois passée par une commune, un département, une région ou l’obstruction de l’ARS à la distribution d’un stock de masques qu’elle n’avait pas les moyens de faire elle-même, ajoutait un peu de piquant.

L’épisode des pharmaciens refusant la vente de masques avant de découvrir qu’ils le pouvaient, comme celui de l’Etat détruisant, pour péremption, une bonne partie d’un stock de ces masques qui manquaient même dans les établissements de soins, ne sont pas banals. Pas banal non plus la commande de 10 000 respirateurs à un pôle industriel français dont les 2/3 s’avéreront inadaptés à la réanimation hospitalière.

Même Courteline n’aurait pu imaginer pareilles facéties bureaucratiques. Il faudra attende Kafka, visionnaire du monde nouveau, pour voir le réel prendre la forme de l’impensable. Pour ça, Père Ubu vous estes toujours un fort grand voyou !

Les coteries médico- administratives

La crise sanitaire a fait apparaître au grand jour le rôle des coteries médico-administratives⁽¹⁾ en lien strictement « professionnel » évidemment avec « Big Pharma⁽²⁾ » dans la définition des politiques de santé, et les autorisations de mises sur le marché des médicaments. Elles vont naturellement jouer un grand rôle dans la conduite de la lutte contre la pandémie de Covid-19, notamment à travers le conseil scientifique dont le gouvernement se flatte de suivre « en toute transparence » les avis, ce qui heureusement n’a pas été toujours le cas.

On les retrouvera à la manœuvre, comme on le verra, pour empêcher la diffusion du traitement de la Covid-19 proposé par Didier Raoult et promouvoir le remdesivir de Gilead. Elles ne sont pas non plus étrangères à la politique d’éloignement des lieux de soins et de recherche, à la multiplication et l’hyperspécialisation de centres d’expertises et de validation, jaloux des prérogatives assises de leur pouvoir.

Ainsi, en matière de maladies infectieuses, existent rien moins que 44 « Centres Nationaux de Référence », ce qui ralentit les capacités de réactions des soignants quand, comme avec le virus de la Covid-19, ils se trouvent confrontés à une infection nouvelle dont personne ne connaît ni les signes avant-coureurs, ni l’évolution, ni la dangerosité, ni les séquelles qu’elle pourrait laisser.

Il n’est pas impossible que cette évolution coïncide avec l’illusion que spécialisation rime avec économie et avec les intérêts des offreurs de thérapeutiques :

« Je pensais que la longue habitude de beaucoup de ces experts de travailler avec les industriels proposant eux-mêmes des solutions thérapeutiques, posait un problème de fond. Ils étaient formés à une autre guerre d’un autre temps⁽³⁾ ».

Les ARS à l’épreuve de la réalité

Le moins que l’on puisse dire, c’est que les agences régionales de santé censées supprimer les maux d’un système à bout de souffle et rationaliser l’organisation territoriale des soins – selon les termes de la loi Bachelot – n’ont pas tenu leurs promesses.

Déjà fort critiquées en période normale pour leur obsession des économies budgétaires, des suppressions d’établissements (particulièrement les hôpitaux de proximité et les maternités) et de lits ; la crise – en révélant et leur volonté de pouvoir sans en avoir ni l’expérience, ni les moyens, et leur incapacité à sortir de leur routine bureaucratique – amènent à poser clairement la question de leur suppression.

En effet, si les ARS, aux termes de la loi, sont compétentes pour « l’organisation de la réponse aux urgences sanitaires, la gestion des situations de crise sanitaire » et « en matière de veille sanitaire », ces préoccupations ont largement disparu derrière la maîtrise des dépenses de santé. Idem de la supervision des EPHAD, autrefois assurée par les DDASS et les DRASS qu’elles ont absorbées⁽⁴⁾. A de rares exceptions, il s’agissait de contrôle à distance sur documents et à partir de ratios principalement établis à partir d’informations fournies par les établissements, ainsi transformés en terminaux des ordinateurs régionaux et nationaux. Autre caractéristique du système : son extrême centralisation. Les observateurs durant la crise sanitaire sont unanimes : aucune décision des ARS n’est prise sans en avoir préalablement référé à Paris.

Indépendants, sauf du ministre de la santé, sans lien hiérarchique avec les préfets, parmi les mieux rémunérés de la haute fonction publique⁽⁵⁾, les directeurs généraux des ARS sont des princes en leur royaume. Des princes, comme dans la fable, fort dépourvus quand souffla le vent chaud de la pandémie venue de Chine. Il ne suffisait plus de surveiller des ratios de gestion et de sanctionner les cigales, il fallait aller voir ce qui se passait et agir soit même.

Si cela avait été le cas, il est probable que des lits de réanimation d’établissements privés ne seraient pas restés vides dans des régions particulièrement affectées, au paroxysme de l’épidémie.

Une anecdote⁽⁶⁾ résume bien le mode de fonctionnement du système de santé au niveau des régions : téléphonant à l’ARS pour signaler qu’un hôpital manquait de masques, le président d’une région particulièrement touchée par l’épidémie, se voit répondre qu’il se trompait, la tablette de son interlocuteur indiquait que cet établissement en disposait de 532 !

Installée sur la lune, les ARS ignorent – ce que savait Aristote – que le monde sublunaire ne fonctionnait pas selon les lois parfaites qui règlent le cours des astres.

Si la catastrophe a été évitée, c’est que localement une gouvernance associant préfets et élus (maires, présidents de conseils départementaux ou de régions) s’est spontanément mise en place, selon des formules diverses. Ainsi ont pu être réglés de nombreux problèmes pratiques touchant à l’organisation des soins. Parmi ceux-ci, le manque de masques ou de tests dans les établissements de soins, l’absence d’hôpitaux de proximité dans certains départements ruraux, à laquelle il a été pallié par la mobilisation des médecins libéraux, avec de bons résultats comme dans le Gers. Le département du Morbihan lui, a organisé une « usine virtuelle » de fabrication de masques avec les traditionnelles brodeuses locales. Le département de Vendée et beaucoup d’autres ont mis à disposition leurs laboratoires d’analyses biologiques techniques pour faire face au manque de moyens de test etc.

Les problèmes sociaux et économiques engendrés, sinon directement par la pandémie, par les interdictions liées au confinement, ont eux aussi été souvent pris en charge par les départements ou les régions : actions très diverses, touchant les EPHAD et d’une manière générale les personnes âgées isolées ou, dans les secteurs très urbanisés de la région parisienne les familles démunies dont beaucoup furent particulièrement affectées par la crise. En matière économique, des soutiens à la mobilisation, des aides d’état aux entreprises ou la mise en place de circuits courts de commercialisation des productions locales, etc.

Mais plus encore que les problèmes concrets et pratiques, c’est le délire règlementaire gouvernemental accompagnant les décisions de confinement, puis de déconfinement qui a mobilisé les énergies. Force est de constater, en effet, que les préfets et les élus locaux ont passé autant, sinon plus, de temps en exégèse des textes officiels qu’à régler des problèmes réels⁽⁷⁾.

Aux rares cas près où elles se sont associées à ces initiatives, les ARS ont très généralement traîné les pieds, mécontentes de voir d’autres qu’elles faire le travail qu’elles ne voulaient ou ne pouvaient pas faire.

Plus étonnant que l’incapacité des ARS et des pouvoirs publics jusqu’au sommet, à fournir en temps et en heure aux soignants et aux Français, les moyens de se protéger de la contamination virale, c’est que n’ait jamais été posé la question des soins réservés aux malades, celle de leur nature et de leur efficacité, pourtant à géométrie variable selon les lieux.

Si elle a été éludée c’est d’abord parce qu’elle risquait de remettre en question l’organisation collusive française poussée à l’extrême dans le domaine du médicament et de la recherche. Le genre même de la question qui fâche.

Références

⁽¹⁾ Parmi elles citons REACTing « consortium multidisciplinaire rassemblant des équipes et laboratoires d’excellence, afin de préparer et coordonner la recherche pour faire face aux crises sanitaires liées aux maladies infectieuses émergentes » à la création duquel œuvra Jean-François Delfraissy, actuel président du comité scientifique et émanation de l’inserm. Le consortium est à l’origine du projet européen « Discovery » censé tester quatre traitements sur 3000 patients. Une note du 18 juin annoncera que le traitement par l’hydroxychlorochine est arrêté. On n’est jamais trop prudent.

⁽²⁾« Big Pharma » est le sobriquet donné à l’industrie du médicament pour son rôle de grande tentatrice des décideurs publics.

⁽³⁾Réponse de Didier Raoult interrogé sur les raisons de son départ du conseil scientifique, à la Commission des affaires sociales du Sénat (mai 2020) et reprise lors de son audition par l’Assemblée nationale en juin.

⁽⁴⁾S’il en était allé autrement, il n’y aurait certainement pas eu une telle hécatombe dans les maisons de retraite et d’autres réponses différenciées et moins mortifères que l’isolement quasi-total auraient été mises en place. En tous cas on se serait au moins posé la question.

⁽⁵⁾Le DG de la région Ile de France gagne entre 16 700 et 17 500€ selon Challenge (19/01/2018). Les DG des ARS font partie des quelque 600 hauts fonctionnaires qui gagnent plus que le président de la République. On comprend leur zèle.

⁽⁶⁾Anecdote recueillie dans le cadre de la « Commission sénatoriale de suivi de la mise en œuvre de l’état d’urgence sanitaire » mise en place par la commission des lois.

⁽⁷⁾Le « Protocole sanitaire pour la réouverture des écoles maternelles et élémentaires » de 63 pages mériterait d’être inscrit au livre des records. On y relève, par exemple, que la distanciation physique des élèves doit être respectée même en récréation, qu’ils doivent se laver les mains après s’être mouchés, après avoir toussé ou éternué, que les crayons et autres objets doivent être désinfectés après chaque utilisation…Visiblement les rédacteurs de ces recommandations ont une fine connaissance de la vie scolaire !

Le choix de la politique de l’autruche, puis – la situation sanitaire s’aggravant – du confinement général du pays, et enfin – pour limiter la casse économique et sociale – du déconfinement, n’est pas le produit d’une stratégie sanitaire, mais une mesure de sauve qui peut face à l’absence de moyens médicaux et sanitaires.

L’absence de politique de dépistage systématique, les freins mis à l’hospitalisation et à l’acquisition des masques et autres dispositifs de protection s’expliquent, au terme de trente années de néolibéralisme, par l’impossibilité pour l’exécutif de déployer une stratégie offensive contre l’épidémie.

Sous l’effet de la libre concurrence, ont fui à l’étranger l’essentiel de la production nationale de matériel médical (respirateurs notamment), de fourniture (masques, gel désinfectant notamment), de diagnostic (tests de contamination et sérologiques, réactifs), de médicaments⁽¹⁾ et, plus encore, de principes actifs entrant dans la fabrication des médicaments, de produits rares de sédation comme le curare⁽²⁾.

Simple exemple très récent : la fermeture en 2018, après son rachat par un groupe américain de l’usine bretonne qui fabriquait 20% des masques FFP2 nécessaires à la France.

Force est aussi de constater que l’UE libérale, là encore, n’a pas été la réponse à la mondialisation de ces productions. L’urgence venue, c’est la règle du chacun pour qui s’imposera⁽³⁾.

Non seulement l’Union n’a pas réduit la vulnérabilité de la France à la pandémie mais la pression budgétaire qu’elle a exercée sur les pouvoirs publics s’est traduite par une série de fermetures,    de    restructurations d’établissements, de suppressions de lits ⁽⁴⁾ et de modernisations  managériales du système de santé aux effets calamiteux sur les soignants.

Les raisons des suppressions et restructurations sont d’abord budgétaires. Elles ne procèdent qu’accessoirement d’un souci d’efficacité médicale comme le montre le retard de la France sur l’Allemagne en matière de lits de réanimation : 5000 pour la première au début de la pandémie, 25 000 pour la seconde. L’encombrement des couloirs des réanimations par les brancards et les patients en attente prolongée est devenu le quotidien.

Les réformes qui les ont accompagnées – renforcement du pouvoir des directeurs d’hôpitaux au détriment des médecins et des élus locaux, institution de la « tarification à l’acte⁽⁵⁾ » créations des Agences Régionales de Santé⁽⁶⁾ – procèdent du même esprit. Les ressources des hôpitaux devenus entreprises, dépendent désormais du nombre d’actes effectués et de leur complexité supposée. D’où la tentation de privilégier les actes simples rapidement exécutés, l’augmentation des cadences et la multiplication des actes rapportant le plus, indépendamment de leur intérêt médical.

Comme l’écrit André Grimaldi : « Le pouvoir des gestionnaires l’a emporté sur celui des soignants. Le business plan est passé devant le projet médical. La T2A s’est imposée non pas comme une technique adaptée à certains actes (la pose d’un pacemaker, une séance de dialyse…) mais comme un outil politique permettant de transformer l’hôpital en entreprise concurrentielle. Il ne fallait plus répondre à des besoins médicaux, mais gagner des parts de marché. Un contresens total⁽⁷⁾ ».

Résultat : au moment où la menace de la Covid-19 commence à être perçue en France depuis mars 2019, les manifestations de personnels soignants se succèdent, la moitié des urgences sont en grève et 1600 médecins et chefs de services hospitaliers annoncent qu’ils démissionnent de leurs responsabilités administratives⁽⁸⁾.

Si la faiblesse endémique des salaires des personnels soignants⁽⁹⁾ et la réforme des retraites annoncée n’arrangent pas les choses, c’est d’abord la transformation de l’hôpital en entreprise, en machine à cash, et le mode de gestion qu’elle appelle qui expliquent ce malaise profond. Nier toute dimension morale et affective au fait de soigner autrui – par des des rémunérations âprement discutées par exemple – manifeste le peu de considération sociale dans laquelle le pouvoir tient ces soignants. Il n’est pas de meilleur moyen de fragiliser une institution. Tout ce que le gouvernement trouvera pour réponse à ce malaise : la création de « bed managers » dans certains hôpitaux⁽¹⁰⁾ !

Dans ce climat, faute des moyens de diagnostic et de soins nécessaires pour traiter toutes les personnes infectées par le virus, les pouvoirs publics soucieux de l’effet calamiteux qu’aurait l’allongement des files d’attente aux portes des hôpitaux, n’ont pas trouvé d’autre solution que d’en contingenter l’accès ! Il s’agissait très officiellement d’éviter l’embolie des services de réanimation par l’afflux de patients, comme si soigner pour éviter l’épreuve de la réanimation ne devait pas passer avant !

Si, comme on l’a vu, la technique du confinement général a transformé la question sanitaire en problème de police administrative et pénale, le filtrage de l’accès aux hôpitaux l’a changée en question de logistique.

Il est quand même peu banal qu’en cas de symptômes de contamination, la première recommandation des autorités sanitaires n’ait pas été de consulter un médecin à son cabinet, encore moins de se rendre aux urgences de l’hôpital, mais de rester à domicile en prenant du Doliprane. C’est seulement si les symptômes s’aggravaient, avec des difficultés respiratoires, des signes d’étouffement ou de malaise qu’il convenait d’appeler le « 15 » ! Quant au traitement réservé aux pensionnaires malades des maisons de retraite, les témoignages de refus purs et simples de les accueillir ne manquent pas⁽¹¹⁾. Quant aux témoignages d’une sélection par l’âge et l’état de santé dans l’attribution des postes de réanimation disponibles, s’ils sont plus discrets, ils n’en existent pas moins.

La croissance des hospitalisations et des morts en mars/avril – mention spéciale pour les EPHAD – montre que les consignes ont été parfaitement exécutées.

L’origine de ce choix peu banal du « non-traitement des personnes en phase précoce de contamination » puis du confinement généralisé de 67 millions de français est donc double : le manque de moyens effectifs de dépistage et le manque de moyens de réanimation dans la phase paroxystique de la maladie. Tout simplement parce que le système sanitaire et hospitalier français au terme de 30 ans de libéralisme n’est plus en capacité de répondre à une demande autre que de routine. Ce qui n’est pas immédiatement nécessaire devient une dépense indue que tout bon gestionnaire se doit de supprimer.

Pour un gouvernement fidèle aux principes libéraux, gouverner ce n’est plus prévoir, ce n’est même plus gouverner au sens ancien du terme, mais permettre au marché d’exprimer ce qu’est la bonne allocation des moyens à chaque instant. C’est ce que signifie le principe central du new management : remplacer une logique de moyens par une logique de résultats, l’alpha et l’oméga de la bonne gestion publique aujourd’hui.

Comme les résultats à court terme sont les premiers connus, ils seront préférés à des résultats à long terme, plus aléatoires et qu’on ne prendra même pas le temps d’attendre. En outre, le plus facilement évaluable étant les coûts, ils deviendront l’unique critère d’évaluation de la gestion publique.

L’horizon du nouveau monde, celui des marchés, c’est le court terme, celui du « bon gouvernement » de l’ancien monde, le long terme. Gouverner ce n’est plus prévoir mais réagir, d’où la paralysie des nouveau « managers » quand la catastrophe ne permet plus au système de fonctionner par inertie.

Références

⁽¹⁾A noter que la pénurie de médicament n’est pas spécifique à la crise sanitaire actuelle, c’est une constante et une tendance lourde. Ainsi, selon la Société des Ingénieurs et scientifiques de France, 868 signalements de rupture d’approvisionnement de médicaments -certains d’urgence vitale- ont été fait en2018 soit 20 fois plus qu’en 2008.

⁽²⁾ « Ce dont on manque le plus, ce sont de respirateurs, de produits de sédations pour endormir les patients avant de les intuber, de produits pour ne pas avoir à utiliser de vieilles drogues ou de produits vétérinaires, Xavier Lescure chef de service Hôpital Bichat, Le magazine de la santé, France 5, 2 avril 2020.

⁽³⁾ Le détournement d’une cargaison de masques chinois destinée à l’Italie, par la douane tchèque est un révélateur caricatural de l’état de l’UE.

⁽⁴⁾ Entre 2003 et 2017 près de 69 000 lits ont été supprimés, années après années, encore 4200 en 2018. Résultat : en 2015, la Corée du Sud disposait globalement de 11,5 lits d’hospitalisation pour 1000 habitants, l’Allemagne de 8,1 et la France de 6. Selon le ministère de la santé, le 25 avril 2020, 7575 patients seraient en réanimation soit 50% de plus que la capacité d’accueil initiale.

⁽⁵⁾ La « tarification à l’acte » ou T2A, sur le modèle du « new public management » britannique, remplace le financement budgétaire des établissements. En patois des bureaux, une logique de résultats se substitue à une logique de moyens.

⁽⁶⁾ Créées en juillet 2009, les ARS étaient censées corriger deux défauts majeurs du système de santé français, la multiplication des services et d’organismes de décision au niveau régional, une extrême centralisation.

⁽⁷⁾ Le Professeur André Grimaldi est ancien chef de service de diabétologie à l’hôpital Pitié-Salpêtrière Paris. Citation extraite d’un article publié dans Libération (3 juillet 2018) « Le business plan est passé devant le médical ».

⁽⁸⁾ Ce qui signifie que les établissements qui ne peuvent plus facturer les actes réalisés n’ont plus de recettes.

⁽⁹⁾Ainsi, les salaires des infirmiers français se placent au 28ème rang des pays de l’OCDE, inférieurs de 5% au salaire moyen alors que ceux des infirmiers allemands lui sont supérieur de 13% et ceux des Espagnols de 28%.

⁽¹⁰⁾AFP 09/09/2019

⁽¹¹⁾Voir Marianne le 15/05/2020

Ce qui caractérise la forme française de la « démocratie libérale », comme nous l’avons vu, c’est :

• La concentration du pouvoir politique à l’Elysée et un Parlement pour la forme, autrement dit un régime consulaire électif. C’est ce qui passe pour « un régime fort ».
• Un « régime fort » qui s’est lui-même désarmé en se libéralisant et en se soumettant aux règles de l’Union Européenne, tout spécialement à celles de la zone euro. Au final donc un régime fort en trompe l’œil puisqu’il a perdu l’essentiel des moyens d’actions de tout Etat indépendant.
• Un régime qui s’est bureaucratisé et qui, pour pouvoir agir, s’est appuyé sur sa bureaucratie et les acteurs privés. La frontière entre Public et Privé disparaissant, progressivement s’est ainsi installé un système collusif où intérêt général et intérêts particuliers se confondent.
• Un système où le pouvoir d’influence, informel mais omniprésent sur le cœur du pouvoir a remplacé le débat et la décision démocratique. L’essentiel de ce pouvoir d’influence appartient aux décideurs financiers et économiques, aux médias et aux lobbys corporatistes.

A en juger par ses résultats économiques, sociaux et sociétaux au quotidien, et par le mécontentement, exprimé ou sourd, qui le ronge, c’est un système en panne, incapable de se réformer et d’affronter la tempête qui vient.

L’épidémie de Covid-19 du premier semestre 2020 a représenté une sorte de stress test grandeur nature permettant de juger des capacités d’un tel système à résister à une crise majeure. Agissant comme un révélateur des contradictions qui l’empêchent de réagir de façon réfléchie et coordonnée, de se réformer en profondeur, cette épreuve montre qu’il ne suffira pas de changer quelques pièces de la machine libérale – comme l’imaginent les concurrents du jeu de chaises musicales qui tient lieu aujourd’hui en France de politique – pour empêcher la catastrophe.

La stratégie chaotique de lutte contre la pandémie et ses piètres résultats renvoient certes aux inconséquences et aux erreurs de ce gouvernement mais on aurait tort d’en exonérer tous ceux qui ont contribué au désarmement de l’Etat et à la paralysie de la démocratie en France.

Macron s’en va en guerre

Les Français qui, le 15 mars 2020, s’étaient rendus aux urnes pour le premier tour des élections municipales, sans autre précaution que quelques règles de sécurité élémentaires, se sont retrouvés, le lendemain 16 mars à 20h, « en guerre » « contre un ennemi invisible et qui progresse », dixit le chef des armées, Emmanuel Macron depuis l’Elysée⁽¹⁾.

Pour que les choses soient bien claires, neuf jours plus tard, il se rend à Mulhouse, particulièrement éprouvé par la Covid-19, à l’hôpital de campagne installé par l’armé et annonce le début d’une « opération résilience » de transport sanitaire dont on perdra rapidement la trace. Sa capacité initiale de réanimation de trente lits sera assez rapidement réduite, les transferts militaires des malades vers d’autres régions devenant suffisants.

Une guerre de position sans offensive préalable, se limitant au confinement généralisé des Français, sans perspective de traitement spécifique du nouveau virus, avec des moyens de détection (tests) et de protection – même pour les soignants (masques, gel, vêtements pour les soignants) – qui ne seraient pas arrivés sans l’intervention des collectivités locales.

Quatre semaines plus tard, changement d’ordre du jour. Aussi brusquement que la déclaration de guerre, le 13 avril, avant même l’avis d’un conseil scientifique censé être la boussole du gouvernement95, Emmanuel Macron annonce la fin du confinement pour le 11 mai, à charge pour le Premier ministre d’en organiser les modalités.

Si, comme prévu, le conseil scientifique ne se prononce pas formellement contre l’arrêt du confinement – comprenant les raisons politiques de l’Elysée – du point de vue médical, il est contre :

« Le CS aurait souhaité le maintien du confinement mais comprend les implications économiques et psycho-sociales que le maintien de ce dernier implique⁽²⁾ ».

Il aurait notamment souhaité le voir se poursuivre pour les personnes vulnérables et que les établissements scolaires ne réouvrent qu’en septembre. Suit une liste de recommandations, pour certaines irréalistes, notamment en matière scolaire et de transport, ou contradictoires comme la nécessité d’équiper l’intégralité de la population en masque et gel tout en reconnaissant que ce ne sera possible qu’après le 11 mai.

La pandémie ayant eu le bon goût d’évoluer comme beaucoup d’autres épidémies grippales, ce qu’avait depuis longtemps fait remarquer le Professeur Didier Raoult, la feuille de route a pu, jusque à ce jour, se dérouler comme prévu.

Ce bref rappel montre que depuis le déclenchement, en novembre 2019, de la pandémie partie de Chine pour toucher la France dès février 202097, Emmanuel Macron et son gouvernement ont fait exactement ce qu’ils voulaient, se contentant de consultations de pure forme, d’un Parlement acceptant comme une fatalité l’extension des pouvoirs de l’exécutif avec la création d’un « état d’urgence sanitaire⁽³⁾ » . L’exécutif a décidé seul « d’attendre et voir », durant plusieurs mois avant d’agir, décidé seul, le 17 mars 2020, entre les deux tours des élections municipales, du confinement général et uniforme de la France entière, décidé seul que celui-ci cesserait (sur le papier) le 11 mai 2020⁽⁴⁾.

Si durant toute la période le Parlement n’a pas cessé d’examiner l’avalanche de projets de lois liés au confinement et au report du second tour des élections municipales, c’est dans des conditions défiant l’entendement⁽⁵⁾.

Certes, le « plan de déconfinement » fut soumis au Parlement, fin avril/début mai – l’Assemblée nationale votant « pour » et le Sénat « contre ». Mais ce fut selon une procédure

• l’article 51-1 de la constitution – n’engageant pas la responsabilité du gouvernement. Une scène classique de « démocratie bouffe » du grand théâtre parlementaire⁽⁶⁾.

Il semble malgré tout qu’une Assemblée nationale introuvable, un Sénat sans capacité de sanction, un conseil scientifique consultatif nommé, ce soit laisser encore trop de champ à la critique. Emmanuel Macron, en effet, vient d’annoncer la création d’une commission indépendante, composée de « personnalités scientifiques de différents pays et de la cour des comptes » pour évaluer sa gestion de la crise sanitaire, pratique jusque-là réservée aux pays non démocratiques en quête d’honorabilité. Dans une démocratie, le contrôle de l’action des exécutifs est l’apanage des Parlements !

La domination politique de l’exécutif – la marque du système politique français, comme nous l’avons vu précédemment- s’est donc vue affermie durant la crise sanitaire.

Pour des résultats très médiocres, en tous cas, pas à la hauteur de ce qu’on pouvait attendre d’un pays comme la France.

Des résultats globalement très médiocres

Dresser un bilan statistique global précis de l’épidémie et des résultats de la stratégie mise en œuvre pour la combattre n’est pas simple, sinon impossible. Impossible parce que rares sont les données de base qui ne peuvent être contestées⁽⁷⁾. D’où des débats médiatiques sans fin et des émissions de « désintoxication » et de rectification des fake news, en charge de ce qu’il convient de penser. Ceci dit, si les biais méthodologiques toujours possibles incitent à la prudence, il n’en demeure pas moins que les écarts, assez importants pour être significatifs, entre les résultats des pays, des départements, des établissements hospitaliers donnent à penser que toutes les stratégies ne se valent pas.

Et puis à quoi attribuer un décès en cas de comorbidité ? Difficulté encore plus grande pour la détermination du taux de létalité (nombre de cas recensés/ nombre de décès), le nombre de cas recensés n’étant pas totalement indépendant de la qualité du dépistage, notamment du nombre de tests réalisés, donc comptabilisés.

Des réserves qui ne s’appliquent évidemment pas aux comparaisons entre établissements hospitaliers régis par des règles identiques.

Taux de mortalité pour covid-19 (par million d’habitants) au 31 mai 2020^{(9) :} voir schéma en référence.

En termes de mortalité : 

France : 29 021 victimes (18 671 à l’hôpital et 10 350 en EMS) auxquelles il faut ajouter de l’ordre de 9000 décès à domicile non comptabilisés, soit plus de 38 000 au total.

Si on s’en tient à l’Europe et aux morts officiels, le taux de mortalité par habitant en France au 31 mai est inférieur à ceux de la Belgique, de l’Espagne, du Royaume-Uni et de l’Italie ; mais très supérieur à celui du Portugal (3 fois plus), et de l’Allemagne (plus de 4 fois plus). Deux fois et demie plus élevé qu’en Suisse ou au Canada, sans parler de la Corée du Sud (entre 83 et 109 fois plus selon que l’on tient compte ou non des décès à domicile).

Si on intègre les décès à domicile, la France qui fait jeu égal avec l’Espagne ne fait mieux que de la seule Belgique.

Question dans la question : quid de l’hécatombe des pensionnaires des EPHAD provoquée par la pandémie ? On peut s’étonner des variations des chiffres publiés par Santé Publique France et surtout de leur importance. Ainsi, début mai 2020, sur les quelque 26 000 morts alors comptabilisés, plus de 13 000 auraient été hébergés en maison de retraite⁽¹⁰⁾. Selon Santé Publique France, entre le 1er mars et le 2 juin 2020, sur 28 940 décès comptabilisés, 10 350 seraient des pensionnaires d’institutions de retraite, un chiffre impressionnant

On aura remarqué aussi le silence officiel et médiatique sur ces chiffres embarrassants.

En termes d’efficacité des traitements

Le « case fatality rate » (CFR) désigne le ratio : nombre de décès/nombre de cas confirmés. C’est l’indicateur d’efficacité des traitements administrés aux patient contaminés par une maladie infectieuse, le moins traficable.

Au 12 juin 2020, selon les chiffres de l’European centre for disease prevention and control, agence européenne implantée à Stockholm, le CFR est de 18,9% en France, le plus mauvais du monde ; de 4,7% en Allemagne, de 11,2% en Espagne, de 14,5% en Italie, de 14,1% au Royaume uni, de 12,5% aux Pays-Bas, de 16,1% en Belgique, de 4,2% au Portugal, et de 5,5% en Chine, premier pays à subir l’épidémie, donc sans pouvoir s’y préparer comme ce fut le cas de la France.

L’observation au 31 mai du CFR selon les établissements hospitaliers français montre de forts écarts entre eux : « l’étalement de la distribution est considérable. D’un minimum de 0,7 % (Réunion) à un maximum de 28,3 % (Indre). Un quart des départements ont un taux de mortalité à l’hôpital inférieur à 12 % alors qu’à l’opposé, un autre quart a une mortalité supérieure à 20 % et en moyenne double des premiers ». Des écarts de mortalité qui ne renvoient ni au le hasard, ni au taux d’hospitalisation, ni à la prévalence locale du virus, ni à l’afflux aux urgences en période critique : « l’intensité du pic ne peut pas expliquer les différences de mortalité entre départements ».

Les établissements des Bouches du Rhône ont une mortalité inférieure de 38% à ceux de Paris, et même de 30% si l’on tient compte du fait que le pic épidémique y a été moins fort qu’à Paris, deux fois moindre que celui de l’Oise.

Au sein même de l’Ile de France, il y a des différences significatives entre les départements.

Voir schéma en référence.

Classement des principaux départements métropolitains en fonction du taux d’hospitalisation au moment du pic de l’épidémie (pour 10 000 habitants) et du taux final de mortalité à l’hôpital (en pourcentage du total des hospitalisés) (10).

« Il est donc impossible d’affirmer que les hôpitaux français ont tous traité de la même manière les malades, ce qui pose quelques questions dérangeantes.

Comment expliquer que les malades hospitalisés pour Covid-19 sont morts 2,5 fois plus à Paris qu’à Toulouse ou qu’en outre-mer ? Pourquoi est-on mort deux fois plus dans les hôpitaux mosellans, ou de Meurthe-et-Moselle, que dans ceux du Var ou des Bouches-du-Rhône ? Ou encore 1,6 fois plus dans la région parisienne que dans les Bouches-du-Rhône ? Pourquoi une différence de près de 50 % de mortalité entre des départements voisins comme le Var et les Alpes-Maritimes ? Voire de 1 à 3 entre la Haute-Corse et la Corse-du-Sud ? Pourquoi la mortalité à Paris est-elle significativement plus élevée que dans le reste de l’Ile-de-France et dans la plupart des départements de province, alors que les hôpitaux parisiens sont richement dotés et que les plus grands spécialistes y travaillent⁽¹¹⁾ ? »

Quel responsable sanitaire s’est préoccupé (sauf pour interdire le protocole de soins de l’IHU Méditerranée infection) des traitements mis en œuvre dans les hôpitaux, des modalités de ceux-ci et de rapprocher ces données du CFR de l’hôpital ?⁽¹²⁾

Des résultats d’autant plus étonnants que depuis 1948, on note 7 épisodes de surmortalité supérieurs à celle observée en mai-juin 2020. Ils ne peuvent donc être imputés à une violence particulière de la dernière pandémie.

La stratégie du crabe au fil de l’eau

« En réalité ce qui fait que la grippe s’arrête au printemps … c’est pas la chaleur, c’est qu’en fait au printemps on ouvre les fenêtres, les portes, on n’est plus confiné dans des lieux, on va dehors. C’est le confinement qui provoque la circulation du virus… » Olivier Véran BFMTV 9 mars 2020.

Face à la pandémie, la stratégie qui s’est montrée, partout dans le monde, la plus efficace, fut celle de pays comme la Chine, la Corée du Sud ou l’Allemagne qui se résume ainsi : prendre le risque au sérieux, dépister les porteurs potentiels du virus (par des relevés de température mais surtout des tests), les soigner dès la contagion avérée sans attendre qu’ils aient besoin de soins de réanimation, isoler les foyers viraux repérés ou potentiels, réserver le confinement généralisé aux seules zones particulièrement atteintes.

Il n’est pas sérieux de laisser croire, comme a tenté une nouvelle fois de le faire le Premier ministre devant le Sénat, « qu’avec la France, c’est près de la moitié de l’humanité qui [au moment où il parle] est confinée⁽¹³⁾ ». Entendant par-là que, face à la pandémie, sa stratégie a été la même que la plupart des autres pays. « Confinement » en effet signifie tout aussi bien la mise en quarantaine de sujets contagieux ou supposés tels parce qu’ils ont séjourné ou fréquenté des personnes elles même atteintes ; que la relégation générale de sujets dont on ignore s’ils sont sains ou contagieux, avec les risques que cela suppose. Par ailleurs les durées de relégation et les libertés de mouvement admises ont été variables selon les pays. Ainsi, l’Allemagne – dont la population est pourtant plus âgée qu’en France – et le Portugal ont-ils pratiqué un confinement plus sélectif, moins strict et moins long qu’en France, avec de bien meilleurs résultats⁽¹⁴⁾.

Le choix du confinement général « à la française », comme l’inaction qui l’a précédé, ne sont pas le fruit d’une stratégie, mais la conséquence d’une totale absence d’anticipation.

Plutôt que de s’inspirer des stratégies des pays (Chine, Corée du Sud) confrontés précocement à la pandémie, plutôt que de diligenter une « recherche-action » qui aurait permis de détecter les traitements qui empiriquement donnaient des résultats positifs selon les praticiens (hospitaliers et médecins de ville) au contact des malades, sous-prétexte de ne pas « faire violence au temps de la science, de l’expérimentation et de la preuve, [qui] demande de la rigueur et de la patience⁽¹⁵⁾ » ; plutôt que de s’appuyer sur le réseau des médecins généralistes, les pouvoirs publics ont dissuadé les malades de consulter dès leur premier soupçon de contamination. Ils sont même allés en avril, quand la querelle de la chloroquine fera rage, jusqu’à les interdire de prescription. Ils ont fait l’autruche avant de décréter un confinement général à l’efficacité douteuse et aux effets secondaires économiques et psychologiques calamiteux.

Jusqu’au 17 mars 2020, soit trois mois et demi après que fut connue en Occident l’existence d’une épidémie dans la province chinoise de Hubei – particulièrement dans la ville de Wuhan⁽¹⁶⁾ -, en cas de symptôme de Covid-19, la première recommandation n’était pas de consulter un médecin à son cabinet, encore moins de se rendre aux urgences de l’hôpital mais de rester chez-soi. Le « 15 » répondait seulement aux syndromes d’aggravation : toux persistante, fièvre, difficultés respiratoires, malaises, etc. !

Toute la communication gouvernementale et médiatique mainstream était à la dédramatisation comme le montre l’abondant bêtisier Covid 19 du premier trimestre 2020. Ainsi, pour Agnès Buzyn, ministre de la santé, lors d’une conférence de presse datée du 20 janvier 2020 : « le risque d’importation de cas (covid-19) depuis Wuhan est modéré. Il est maintenant pratiquement nul. Les risques de propagation du virus dans la population sont très faibles ».

Ce qui ne l’empêchera pas de se contredire en déclarant au Monde deux mois plus tard en pleine campagne électorale pour la mairie de Paris, qu’elle était au courant du problème chinois depuis le 20 décembre 2019, qu’elle en avait averti le directeur général de la santé et le président dès le 11 janvier 2020, prévenant le premier ministre le 30 janvier « que les élections ne pourraient sans doute pas se tenir ». « Je rongeais mon frein, ajoute-t-elle » … Avec modération semble-t-il car l’attentisme continua de régner.

Le 4 mars, Sibeth Ndiaye, porte-parole du Gouvernement, assure sur France Inter : « On ne va pas fermer toutes les écoles de France (…) quand il y a une épidémie de grippe on ne ferme pas toutes les écoles de France ».

Signe fort qu’il n’y a pas lieu de s’inquiéter, le 6 mars 2020, le président Emmanuel Macron, sortant du théâtre déclarait encore : « La vie continue. Il n’y a aucune raison de modifier nos habitudes de sortie ».

Le 15 mars, encore, sur décision du gouvernement, le premier tour des élections municipales a lieu, simplement encadré par quelques règles sanitaires, sans poser de problème… jusqu’au lendemain où la France se retrouve en guerre.

Ce qui change alors, ce ne sont pas les moyens nouveaux ou classiques de soigner et de se protéger, oubliés en réserve ou en transit, mais l’ambiance générale du pays qui passe du détachement, voire de l’insouciance, à une inquiétude rampante soigneusement entretenue par la communication officielle et les médias. S’installe l’idée que le salut de tous dépend exclusivement du respect de consignes de sécurité dont on n’ignore l’efficacité réelle : « gestes barrière », respect du confinement et de sa règlementation. Le contrevenant devient coresponsable de la situation, autrement dit coupable du malheur collectif.

Comme dira l’ineffable préfet de police de Paris, Didier Lallemand, lors d’une opération de contrôle des autorisations de déplacement : « Pas besoin d’être sanctionné pour comprendre que ceux qui sont aujourd’hui hospitalisés, qu’on trouve dans les réanimations, sont ceux qui au début du confinement ne l’ont pas respecté. Il y a une corrélation très simple⁽¹⁸⁾ ».

Sans que grand monde ne s’en inquiète, de médical la lutte contre la pandémie devient un problème de police exclusivement, avec ici ou là et par bouffées, les inévitables dérives qui vont avec⁽¹⁹⁾.

Puis viendra, fin juin, le moment du déconfinement avec son avalanche de préconisations dont l’application sera une fois encore déléguée aux élus locaux et, le moment venu une vague de dispositions permettant de le prolonger par des dispositions spécifiques⁽²⁰⁾.

Nouvel exemple de la démarche en crabe habituelle au gouvernement, aucun pas en avant qui ne soit en même temps de côté.

Pour résumer : disons qu’ayant laissé sombrer l’urgence à favoriser la diffusion des soins empiriquement curatifs dans des querelles médiatico-bureaucratiques, et les moyens en tests et protection des soignants comme de la population arrivant au rythme des porte-containers ; les autorités sanitaires françaises ont d’abord choisi de minimiser le risque, négligeant ainsi le dépistage systématique des foyers de contagion potentiels, laissant l’épidémie se propager avant, in fine, de « confiner » la totalité de la population selon des règles identiques tout en laissant perdurer des vecteurs de contamination.

Remettre en cause l’action gouvernementale, en temps de guerre, s’apparentant pour les esprits candides à une trahison, il faudra beaucoup de temps avant que n’émergent les deux questions essentielles posées par la stratégie gouvernementale anti Covid-19 : celle des soins que nous verrons plus loin et celle du confinement général comme moyen de lutte.

S’agissant du confinement il est déjà certain que cette mesure de panique – en l’absence d’anticipation de la crise, de moyens de traiter les malades, les médecins généralistes ayant été mis sur la touche – s’est imposée comme un pis-aller. Comme le seul moyen de limiter les files d’attente trop voyantes devant les hôpitaux et la thrombose des urgences⁽²¹⁾.

De plus en plus évident aussi que la progression de la contagion a d’abord répondu à une dynamique propre, la réglementation ne la perturbant que secondairement.

La carte du degré de contamination par département montre, en effet, que la diffusion de l’épidémie s’est faite par « contiguïté », en suivant les principales lignes de communication selon un schéma et un rythme propre avec des cas de vecteurs spécifiques (grands rassemblements, essaimage à partir d’un foyer etc.).

« Les départements qui ont subi la plus forte prévalence sont situés sur les principaux axes de communication du pays et les zones d’échanges les plus intenses (ce qui est classique pour toutes les épidémies). Ce constat, rapproché des dates de pic, suggère que le confinement général de la population et le fort ralentissement de l’activité économique n’ont guère influé sur l’expansion de l’épidémie et que le virus s’est propagé selon une dynamique propre⁽²²⁾ ».

Il est d’ailleurs probable qu’un confinement différencié selon les situations locales aurait été plus efficace, psychologiquement et économiquement moins destructeur, que celui qui a été imposé. Comme le déclare William Dab : « Il ne s’agit pas d’une guerre généralisée. C’est une guérilla, avec un ennemi qui attaque dès qu’il en a l’occasion, en profitant de chacune de nos faiblesses. Par conséquent, les mesures décidées au niveau national doivent être déclinées et adaptées aux réalités locales avec une grande réactivité⁽²³⁾ ».

Et puis ce confinement n’en est pas tout à fait un dans la mesure où il ne supprime ni les risques de contamination intra-familiale ou intra-communautaire⁽²⁴⁾, ni les mouvements des soignants entre zones contaminées et celles que l’on est censée protéger, tout particulièrement les EPHAD.

En croisant les chiffres des associations sectorielles de personnels soignants, des syndicats et de Santé publique France⁽²⁵⁾, il apparaît qu’entre le 1er mars et le 15 mai, 65 000 personnels des établissements de soins ou d’accueil ont été contaminés par la Covid-19, dont 25 337 des établissements sanitaires publics et privés et 40 503 du secteur médico-social, les infirmiers ayant été les plus touchés.

Ici est mis en question le manque de masques et de vêtements de protection pendant de longs mois, en contradiction avec les annonces officielles, évidemment. Que les personnels de réanimation, mieux protégés, aient été moins contaminés que ceux opérant dans des secteurs moins exposés le confirme.

Un autre facteur non négligeable de diffusion du virus – en l’absence de tests systématiques dans les secteurs les plus exposés – fut l’absence de prise en charge rapide des malades potentiels par les généralistes, mis sur la touche, comme on l’a vu. Cette absence de sélection a permis la circulation de personnes qui aurait dû être tenues à l’écart et rapidement soignées.

Références

⁽¹⁾Le passage de la déclaration exacte est « Nous sommes en guerre en guerre sanitaire certes. Nous ne luttons ni contre une armée ni contre une autre nation, mais l’ennemi est là, invisible, insaisissable, et qui progresse. »

⁽²⁾ Il se prononcera une semaine plus tard, le 20 avril.

⁽³⁾Ce qui laisse rêveur sur la nature de ce type d’organisme, théoriquement « indépendant » et gouverné par une logique non politique – ici, en principe scientifique -, mais jouant le rôle de paravent de l’exécutif. « En toute transparence », est même devenue la formule magique du premier ministre pour convaincre les parlementaires du bien- fondé des restrictions aux libertés imposées au nom de la sécurité sanitaire. L’équivalent de : « il n’y a pas d’autre alternative ».

⁽⁴⁾ Si les 2/3 des pics épidémiques se situent mi-avril, dans certains départements c’est dès le mois de mars, ce qui signifie que le virus y était présent dès février (Lozère, Pyrénées Atlantiques et Orientales, Hautes Alpes).

⁽⁵⁾C’est devenu une habitude en France, de réduire les libertés par l’extension du champ d’application de l’état d’urgence tel que prévu par la loi du 3 avril 1955. A l’état d’urgence initial « en cas de péril imminent résultant d’atteintes graves à l’ordre public, soit en cas d’événements présentant, par leur nature et leur gravité, le caractère de calamité publique » s’ajouteront, les cas de terrorisme et sanitaire, ce qui est pourtant l’exemple même de la calamité publique. A chaque fois, c’est l’occasion d’imposer de nouvelles contraintes.

⁽⁶⁾Pourquoi cette date ? Mystère.

⁽⁷⁾En particulier la réduction des effectifs en séance publique (84 sur 348 au sénat par exemple) et plus encore en commission. Ce qui, malgré les liens par visioconférence, réduit le débat à peu de chose, avec des ordres du jour et des versions de textes changeants et connus parfois quelques heures avant seulement.

⁽⁸⁾Le ministre de la santé peut bien mettre au défit les sénateurs de lui « donner le nom d’un autre pays que la France qui a mis au vote au sein de son Parlement un plan de déconfinement », ce vote n’engagera pas le gouvernement !

⁽⁹⁾Ainsi, le nombre de décès varie si on tient compte ou non des décès à domicile et hors institutions. Et puis à quoi attribuer un décès en cas de comorbidité ? Difficulté encore plus grande pour la détermination du taux de létalité (nombre de cas recensés/ nombre de décès), le nombre de cas recensés n’étant pas totalement indépendant de la qualité du dépistage, notamment du nombre de tests réalisés, donc comptabilisés. Des réserves qui ne s’appliquent évidemment pas aux comparaisons entre établissements hospitaliers régis par des règles identiques.

⁽¹⁰⁾Chiffres et tableau issus de l’article « Les chiffres de la mortalité liée au covid 19 : un premier bilan », Dominique ANDOLFATTO (professeur de science politique, Credespo, Université de Bourgogne Franche-Comté) et de Dominique LABBÉ (chercheur associé en science politique, Pacte-CNRS, Université de Grenoble-Alpes).

⁽¹¹⁾Le Monde 08/05/2020

⁽¹²⁾ 6 juin 2020 – Blog de Laurent Mucchielli, Médiapart. Nombre de données et de nos conclusions reprennent celles de cet article très fouillé.

⁽¹³⁾Interrogeant le délégué de l’ARS pour le var, sur les traitements réellement administrés aux personnes atteinte de la covid19, je n’ai pu obtenir d’autre réponse que la liste des produits autorisés, d’où ma conclusion : « Dois-je comprendre que le rôle de l’ARS est seulement de rappeler la réglementation sans se préoccuper des résultats des traitements appliqués, notamment si certains se sont montrés plus efficaces que d’autres ? » Ma question est demeurée sans réponse.

⁽¹⁴⁾Présentation de la stratégie nationale de déconfinement au Sénat (06/05/2020)

⁽¹⁵⁾Voir Dominique ANDOLFATTO (professeur de science politique, Credespo, Université de Bourgogne Franche- Comté) et Dominique LABBÉ (chercheur associé en science politique, Pacte-CNRS, Université de Grenoble-Alpes). Blog de Laurent Mucchielli Médiapart

⁽¹⁶⁾Discours du Premier ministre au Sénat.

⁽¹⁷⁾A noter que la France avait participé à la création dans cette ville d’un laboratoire de recherche sur les maladies infectieuses. La coopération d’abord active entre la France et la Chine était au point mort.

⁽¹⁸⁾Paris le 3 avril 2020 : Devant les manifestations d’indignation il a rapidement présenté ses excuses, aux malades… pas pour avoir ridiculisé sa fonction.

⁽¹⁹⁾A noter quelques arrêtés municipaux mettant en place des couvre-feux ou restreignant excessivement les déplacements et un zèle verbalisateur de la police, de la gendarmerie et des polices municipales inhabituel, surtout au début du confinement. Comme si un vent de panique soufflait sur le pays. D’une manière générale, cependant, le bon sens l’a emporté.

⁽²⁰⁾Ce sera l’objet du projet de loi organisant la sortie de l’état d’urgence sanitaire , autrement dit la poursuite de l’état d’urgence sanitaire sous un autre nom.

⁽²¹⁾ Le gouvernement d’ailleurs n’a jamais caché que le confinement visait d’abord à empêcher les éventuelles thromboses des urgences ce qui aurait rendu un peu voyante la pénurie de lits de réanimation. De la régulation de l’accès aux services hospitaliers au ralentissement de la propagation de l’épidémie, comme ce fut dit, il y a une marge : retarder l’accès aux hôpitaux n’est pas soigner. Avouons cependant que transformer en justification son imprévoyance est quand même une performance !

⁽²²⁾6 juin 2020 – Blog de Laurent Mucchielli, Médiapart. Nombre de données et de nos conclusions reprennent celles de cet article très fouillé.

⁽²³⁾William Dab, Entretien Le Monde, 13 juin 2020.

⁽²⁴⁾ « Nous savons maintenant que les regroupements de cas, surtout quand ils surviennent dans des espaces clos, créent des situations de superpropagation … » William Dab Entretien Le Monde, 13juin 2020.

⁽²⁵⁾La spécialité de cette agence étant de brouiller les pistes sous un flot d’informations d’inégal intérêt et fragmentaires.