- Entretiens, Informer
Le choix de la politique de l’autruche, puis – la situation sanitaire s’aggravant – du confinement général du pays, et enfin – pour limiter la casse économique et sociale – du déconfinement, n’est pas le produit d’une stratégie sanitaire, mais une mesure de sauve qui peut face à l’absence de moyens médicaux et sanitaires.
L’absence de politique de dépistage systématique, les freins mis à l’hospitalisation et à l’acquisition des masques et autres dispositifs de protection s’expliquent, au terme de trente années de néolibéralisme, par l’impossibilité pour l’exécutif de déployer une stratégie offensive contre l’épidémie.
Sous l’effet de la libre concurrence, ont fui à l’étranger l’essentiel de la production nationale de matériel médical (respirateurs notamment), de fourniture (masques, gel désinfectant notamment), de diagnostic (tests de contamination et sérologiques, réactifs), de médicaments(1) et, plus encore, de principes actifs entrant dans la fabrication des médicaments, de produits rares de sédation comme le curare(2).
Simple exemple très récent : la fermeture en 2018, après son rachat par un groupe américain de l’usine bretonne qui fabriquait 20% des masques FFP2 nécessaires à la France.
Force est aussi de constater que l’UE libérale, là encore, n’a pas été la réponse à la mondialisation de ces productions. L’urgence venue, c’est la règle du chacun pour qui s’imposera(3).
Non seulement l’Union n’a pas réduit la vulnérabilité de la France à la pandémie mais la pression budgétaire qu’elle a exercée sur les pouvoirs publics s’est traduite par une série de fermetures, de restructurations d’établissements, de suppressions de lits (4) et de modernisations managériales du système de santé aux effets calamiteux sur les soignants.
Les raisons des suppressions et restructurations sont d’abord budgétaires. Elles ne procèdent qu’accessoirement d’un souci d’efficacité médicale comme le montre le retard de la France sur l’Allemagne en matière de lits de réanimation : 5000 pour la première au début de la pandémie, 25 000 pour la seconde. L’encombrement des couloirs des réanimations par les brancards et les patients en attente prolongée est devenu le quotidien.
Les réformes qui les ont accompagnées – renforcement du pouvoir des directeurs d’hôpitaux au détriment des médecins et des élus locaux, institution de la « tarification à l’acte(5) » créations des Agences Régionales de Santé(6) – procèdent du même esprit. Les ressources des hôpitaux devenus entreprises, dépendent désormais du nombre d’actes effectués et de leur complexité supposée. D’où la tentation de privilégier les actes simples rapidement exécutés, l’augmentation des cadences et la multiplication des actes rapportant le plus, indépendamment de leur intérêt médical.
Comme l’écrit André Grimaldi : « Le pouvoir des gestionnaires l’a emporté sur celui des soignants. Le business plan est passé devant le projet médical. La T2A s’est imposée non pas comme une technique adaptée à certains actes (la pose d’un pacemaker, une séance de dialyse…) mais comme un outil politique permettant de transformer l’hôpital en entreprise concurrentielle. Il ne fallait plus répondre à des besoins médicaux, mais gagner des parts de marché. Un contresens total(7) ».
Résultat : au moment où la menace de la Covid-19 commence à être perçue en France depuis mars 2019, les manifestations de personnels soignants se succèdent, la moitié des urgences sont en grève et 1600 médecins et chefs de services hospitaliers annoncent qu’ils démissionnent de leurs responsabilités administratives(8).
Si la faiblesse endémique des salaires des personnels soignants(9) et la réforme des retraites annoncée n’arrangent pas les choses, c’est d’abord la transformation de l’hôpital en entreprise, en machine à cash, et le mode de gestion qu’elle appelle qui expliquent ce malaise profond. Nier toute dimension morale et affective au fait de soigner autrui – par des des rémunérations âprement discutées par exemple – manifeste le peu de considération sociale dans laquelle le pouvoir tient ces soignants. Il n’est pas de meilleur moyen de fragiliser une institution. Tout ce que le gouvernement trouvera pour réponse à ce malaise : la création de « bed managers » dans certains hôpitaux(10) !
Dans ce climat, faute des moyens de diagnostic et de soins nécessaires pour traiter toutes les personnes infectées par le virus, les pouvoirs publics soucieux de l’effet calamiteux qu’aurait l’allongement des files d’attente aux portes des hôpitaux, n’ont pas trouvé d’autre solution que d’en contingenter l’accès ! Il s’agissait très officiellement d’éviter l’embolie des services de réanimation par l’afflux de patients, comme si soigner pour éviter l’épreuve de la réanimation ne devait pas passer avant !
Si, comme on l’a vu, la technique du confinement général a transformé la question sanitaire en problème de police administrative et pénale, le filtrage de l’accès aux hôpitaux l’a changée en question de logistique.
Il est quand même peu banal qu’en cas de symptômes de contamination, la première recommandation des autorités sanitaires n’ait pas été de consulter un médecin à son cabinet, encore moins de se rendre aux urgences de l’hôpital, mais de rester à domicile en prenant du Doliprane. C’est seulement si les symptômes s’aggravaient, avec des difficultés respiratoires, des signes d’étouffement ou de malaise qu’il convenait d’appeler le « 15 » ! Quant au traitement réservé aux pensionnaires malades des maisons de retraite, les témoignages de refus purs et simples de les accueillir ne manquent pas(11). Quant aux témoignages d’une sélection par l’âge et l’état de santé dans l’attribution des postes de réanimation disponibles, s’ils sont plus discrets, ils n’en existent pas moins.
La croissance des hospitalisations et des morts en mars/avril – mention spéciale pour les EPHAD – montre que les consignes ont été parfaitement exécutées.
L’origine de ce choix peu banal du « non-traitement des personnes en phase précoce de contamination » puis du confinement généralisé de 67 millions de français est donc double : le manque de moyens effectifs de dépistage et le manque de moyens de réanimation dans la phase paroxystique de la maladie. Tout simplement parce que le système sanitaire et hospitalier français au terme de 30 ans de libéralisme n’est plus en capacité de répondre à une demande autre que de routine. Ce qui n’est pas immédiatement nécessaire devient une dépense indue que tout bon gestionnaire se doit de supprimer.
Pour un gouvernement fidèle aux principes libéraux, gouverner ce n’est plus prévoir, ce n’est même plus gouverner au sens ancien du terme, mais permettre au marché d’exprimer ce qu’est la bonne allocation des moyens à chaque instant. C’est ce que signifie le principe central du new management : remplacer une logique de moyens par une logique de résultats, l’alpha et l’oméga de la bonne gestion publique aujourd’hui.
Comme les résultats à court terme sont les premiers connus, ils seront préférés à des résultats à long terme, plus aléatoires et qu’on ne prendra même pas le temps d’attendre. En outre, le plus facilement évaluable étant les coûts, ils deviendront l’unique critère d’évaluation de la gestion publique.
L’horizon du nouveau monde, celui des marchés, c’est le court terme, celui du « bon gouvernement » de l’ancien monde, le long terme. Gouverner ce n’est plus prévoir mais réagir, d’où la paralysie des nouveau « managers » quand la catastrophe ne permet plus au système de fonctionner par inertie.
Références
(1)A noter que la pénurie de médicament n’est pas spécifique à la crise sanitaire actuelle, c’est une constante et une tendance lourde. Ainsi, selon la Société des Ingénieurs et scientifiques de France, 868 signalements de rupture d’approvisionnement de médicaments -certains d’urgence vitale- ont été fait en2018 soit 20 fois plus qu’en 2008.
(2) « Ce dont on manque le plus, ce sont de respirateurs, de produits de sédations pour endormir les patients avant de les intuber, de produits pour ne pas avoir à utiliser de vieilles drogues ou de produits vétérinaires, Xavier Lescure chef de service Hôpital Bichat, Le magazine de la santé, France 5, 2 avril 2020.
(3) Le détournement d’une cargaison de masques chinois destinée à l’Italie, par la douane tchèque est un révélateur caricatural de l’état de l’UE.
(4) Entre 2003 et 2017 près de 69 000 lits ont été supprimés, années après années, encore 4200 en 2018. Résultat : en 2015, la Corée du Sud disposait globalement de 11,5 lits d’hospitalisation pour 1000 habitants, l’Allemagne de 8,1 et la France de 6. Selon le ministère de la santé, le 25 avril 2020, 7575 patients seraient en réanimation soit 50% de plus que la capacité d’accueil initiale.
(5) La « tarification à l’acte » ou T2A, sur le modèle du « new public management » britannique, remplace le financement budgétaire des établissements. En patois des bureaux, une logique de résultats se substitue à une logique de moyens.
(6) Créées en juillet 2009, les ARS étaient censées corriger deux défauts majeurs du système de santé français, la multiplication des services et d’organismes de décision au niveau régional, une extrême centralisation.
(7) Le Professeur André Grimaldi est ancien chef de service de diabétologie à l’hôpital Pitié-Salpêtrière Paris. Citation extraite d’un article publié dans Libération (3 juillet 2018) « Le business plan est passé devant le médical ».
(8) Ce qui signifie que les établissements qui ne peuvent plus facturer les actes réalisés n’ont plus de recettes.
(9)Ainsi, les salaires des infirmiers français se placent au 28ème rang des pays de l’OCDE, inférieurs de 5% au salaire moyen alors que ceux des infirmiers allemands lui sont supérieur de 13% et ceux des Espagnols de 28%.
(10)AFP 09/09/2019
(11)Voir Marianne le 15/05/2020
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